1-طرز برخورد پرسنل پذیرش با شما چگونه بوده است؟
2-مدت زمان انتظار شما برای تشکیل پرونده چگونه بوده است ؟
3-میزان رضایت شما از نحوه برخورد و ارتباط کارکنان پرستاری چگونه بوده است ؟
4-میزان رضایت شما از نحوه پاسخگویی به موقع پرسنل پرستاری به هنگام استفاده از زنگ احضار چگونه است ؟
5-میزان رضایت شما از نحوه آموزش های ارائه شده در زمان بستری و ترخیص چگونه است ؟
6-میزان رضایت شما از مسائل شرعی و حفظ حریم در موقع انجام مراقبتهای پرستاری چگونه است ؟
7- میزان رضایت شما از نحوه رازداری کادر درمان در زمان بستری چگونه است ؟
8-میزان رضایت شما از نحوه انتقال به بخش های بستری و یا سایر واحدهای درمانی چگونه است ؟
9-میزان رضایت شما از مراقبتهای پرستاری ارائه شده در طی روزهای بستری چگونه است ؟
10- رضایت شما از دریافت اطلاعات لازم از پزشک چگونه است ؟
11-میزان رضایت شما از دسترسی به پزشک معالج در هنگام نیاز چگونه است ؟
12-میزان رضایت شما از تناسب و کیفیت ارائه شده چگونه است ؟
13-رضایت شما از تمیزی محیط بیمارستان ( راهروها ، سالن انتظار ) چگونه است ؟
14- رضایت شما از تمیزی محیط بخش ( سرویس های بهداشتی ، روشوی ها و جمع آوری زباله ) چگونه است ؟
15-رضایت شما از شرایط اتاق بستری ( نور ، دما ، تهویه ) چگونه است ؟
16-رضایت شما از امکانات رفاهی مانند تلفن ، یخچال ، تلویزیون ) چگونه است ؟
17-رضایت شما ازتعویض لباس و ملحفه در مدت بستری چگونه است ؟
18-رضایت شما از نظم و آرامش در محیط بخش چگونه است ؟
19- رضایت شما از تعداد تابلوهای راهنما برای دسترسی آسان به واحدهای مختلف بیمارستان چگونه است ؟
20- رضایت شما از در دسترس بودن امکانات مورد نیاز جهت اقامه نماز و انجام سایر فرایض دینی چگونه است ؟
21-رضایت شما از امکانات در نظر گرفته شده برای همراه ( غذا و صندلی همراه )چگونه است ؟
22-رضایت شما از پوشش مناسب قبل و بعد از عمل جراحی ، لباس بخش ( آستین بلند برای خانمها )و پوشیدگی با ملحفه تمیزهنگام انتقال چگونه است ؟
23- رضایت شما از رفتار و برخورد پرسنل نگهبانی با شما و ملاقات کنندگان در هنگام ورود چگونه است ؟
24-میزان رضایت شما از هزینه های دریافتی بیمارستان چگونه است؟
25-میزان رضایت شما از تامین دارو و ملزومات در بیمارستان و عدم ارجاع همراه بیمار به خارج از بیمارستان چگونه است ؟
26-میزان رضایت شما از انجام شدن کلیه آزمایشات در بیمارستان و عدم ارجاع همراه بیمار به خارج از بیمارستان چگونه است ؟
27- به چه میزان استفاده از خدمات درمانی بیمارستان را به دوستان وبستگان خود توصیه می کنید؟